I. Общие положения
1.1.
Порядок оформления возникновения, приостановления и прекращения
отношений между МБДОУ - детский сад комбинированного вида № 414 (далее МБДОУ) и
родителями (законными представителями) воспитанников (далее Порядок) разработан в
соответствии с:
- Федеральным Законом Российской Федерации от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании
в Российской Федерации»;
- Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (статья 6 ч.1);
- Федерального Закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных
граждан в РФ»;
- Приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 31.07.2020 № 373 «Об
утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по
основным общеобразовательным программам – образовательным программам
дошкольного образования»;
- Приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 15 мая 2020 года №236
«Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам
дошкольного образования»;
- Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 13.01.2014 № 8
«Об утверждении примерной формы договора об образовании по образовательным
программам дошкольного образования»;
- Уставом МБДОУ – детский сад комбинированного вида № 414;
- Локальными актами и другими нормативными документам учреждения.
II. Порядок оформления возникновения отношений между и родителями
(законными представителями) воспитанников
2.1. Прием в МБДОУ осуществляется в соответствии с Правилами приёма на обучение
по образовательным программам дошкольного образования в МБДОУ, по личному
заявлению родителя (законного представителя) ребенка при предъявлении оригинала
документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), либо
оригинала документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина и лица без
гражданства в Российской Федерации;
2.2. Заявление о приеме в образовательную организацию и прилагаемые к нему
документы, представленные родителями (законными представителями) детей,
регистрируются руководителем образовательной организации или уполномоченным им
должностным лицом, ответственным за прием документов, в журнале приема заявлений
о приеме в образовательную организацию. После регистрации заявления родителям
(законным представителям) детей выдается расписка в получении документов,
содержащая информацию о регистрационном номере заявления о приеме ребенка в
образовательную организацию, перечне представленных документов. Расписка
заверяется подписью должностного лица образовательной организации, ответственного
за прием документов, и печатью образовательной организации.
2.3. После приёма документов МБДОУ заключает договор об образовании по
образовательным программам дошкольного образования между МБДОУ и родителями
(законными представителями) ребенка.
2.4. Договор об образовании составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, один экземпляр Договора об образовании выдается родителям
(законным представителям).
2.5. Зачисление воспитанников в МБДОУ оформляется распорядительным актом
2
(приказом) о зачислении ребенка в МБДОУ в течение трех рабочих дней после заключения
договора.
2.6. Прием на обучение по программам дошкольного образования за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и
местных бюджетов проводится на общедоступной основе, если иное не предусмотрено
Федеральным законом. Дети с ограниченными возможностями здоровья принимаются на
обучение по адаптированной программе дошкольного образования только с согласия
родителей (законных представителей) и на основании рекомендаций психолого-медикопедагогической комиссии.
2.7. При приеме воспитанника в МБДОУ заведующий обязан ознакомить родителей
(законных представителей) c Уставом, с лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
правами и обязанности обучающихся.
2.8. Права и обязанности участников образовательного процесса, предусмотренные,
законодательством об образовании и локальными актами МБДОУ возникают, с даты
зачисления несовершеннолетнего обучающегося (воспитанника) в дошкольное
образовательное учреждение.
2.9. На каждого ребенка, зачисленного в МБДОУ, заводится личное дело, в котором
хранятся все сданные документы.
III. Порядок приостановления отношений между МБДОУ и родителями
(законными представителями) воспитанников
3.1. При отсутствии воспитанника, за ним сохраняется место в МБДОУ на период:
болезни ребенка, пребывания в условиях карантина, прохождения санаторно-курортного
лечения, очередного отпуска родителей (законных представителей), в летний период вне
зависимости от продолжительности отпуска, а также в других случаях по письменному
заявлению родителей (законных представителей).
3.2. Родители (законные представители) воспитанника для сохранения места
представляют в МБДОУ документы, подтверждающие отсутствие воспитанника по
уважительным причинам или письменное заявление родителей (законных представителей).
IV. Порядок прекращения отношений между МБДОУ и родителями (законными
представителями) воспитанников
4.1. Образовательные отношения прекращаются в связи с отчислением воспитанника
из МБДОУ:
4.1.1. В связи с получением образования (завершением обучения);
4.1.2. Досрочно по следующим основаниям:
по инициативе родителей (законных представителей) несовершеннолетнего
обучающегося, в том числе в случае перевода воспитанника для продолжения освоения
образовательной программы дошкольного образования в другую образовательную
организацию;
по обстоятельствам, не зависящим от воли родителей (законных представителей)
воспитанника и МБДОУ, в том числе в случае ликвидации МБДОУ;
4.2. Досрочное прекращение образовательных отношений по инициативе родителей
(законных представителей) воспитанника не влечет за собой возникновение каких-либо
дополнительных, в том числе материальных, обязательств перед МБДОУ.
4.3. Основанием для прекращения образовательных отношений является
3
распорядительный акт (приказ) МБДОУ об отчислении несовершеннолетнего
обучающегося (воспитанника). Если с родителями (законными представителями)
обучающегося заключен договор об оказании платных образовательных услуг, при
досрочном прекращении образовательных отношений такой договор расторгается на
основании распорядительного акта МБДОУ об отчислении обучающегося.
4.4. Права и обязанности участников образовательных отношений, предусмотренные
законодательством об образовании и локальными нормативными актами МБДОУ,
осуществляющего образовательную деятельность, прекращаются с даты отчисления
воспитанника из МБДОУ.
4.5. При прекращении образовательных отношений между МБДОУ и родителем
(законным представителем) несовершеннолетнего обучающегося (воспитанника)
оформляется:
- заявление;
- приказ об отчислении несовершеннолетнего обучающегося (воспитанника).
4
Приложение 1
к Порядку оформления возникновения, изменения и приостановления
отношений с родителями (законными представителями) воспитанников
ДОГОВОР №
об образовании по образовательным программам дошкольного образования
между Муниципальным бюджетным дошкольным образовательным учреждением
и родителями (законными представителями) ребенка
г. Екатеринбург
«____» __________20____ г.
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение - детский сад
комбинированного вида № 414, (МБДОУ- детский сад комбинированного вида), осуществляющее
образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования на основании
лицензии от 28.02.201Зг. регистрационный номер № № Л035-01277-66/00195530, выданной Министерством
общего и профессионального образования Свердловской области, именуемое в дальнейшем «Исполнитель»,
в лице заведующего Серебряковой Светланы Анатольевны, действующего на основании Устава,
Распоряжения Департамента образования Администрации города Екатеринбурга от 27.05.2022 № 23-кв
и
гр.
___________________________________________________________________________,
именуемый
в
дальнейшем
«Заказчик»,
действующий
на
основании
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________,
в интересах несовершеннолетнего __________________________________________________________,
_____________________г.р., проживающего по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________,
именуемый
в
дальнейшем
«Воспитанник», совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
1.1.
Предметом договора являются отношения, возникающие при осуществлении образовательной
деятельности по реализации образовательной программы дошкольного образования (далее - образовательная
программа) в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом дошкольного
образования и федеральной образовательной программой дошкольного образования (далее соответственно ФГОС дошкольного образования, ФОП ДО), содержании Воспитанника в образовательной организации, а
также при осуществлении присмотра и ухода за Воспитанником.
1.2. Форма обучения _________________________.
1.3. Наименование образовательной программы ___________________________________________________.
1.4. Срок освоения образовательной программы (продолжительность обучения) на момент подписания
настоящего Договора составляет __________ календарных лет (года).
1.5. Режим пребывания Воспитанника в образовательной организации -___________________.
1.6. Воспитанник зачисляется в группу ___________________________________________направленность
(направленность группы (общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная))
II. Взаимодействие Сторон
2.1. Исполнитель вправе:
2.1.1. Самостоятельно осуществлять образовательную деятельность.
2.1.2. Предоставлять Воспитаннику дополнительные образовательные услуги (за рамками образовательной
деятельности), наименование, объем и форма которых определены в приложении, являющемся
неотъемлемой частью настоящего Договора (далее – дополнительные образовательные услуги).
2.1.3. Устанавливать и взимать с Заказчика плату за дополнительные образовательные услуги.
2.1.4. Предоставлять Воспитаннику место на загородной даче образовательной организации
____________________________________________________________________________________________.
(адрес дачи, срок пребывания Воспитанника на даче)
2.1.5. __________________________ (иные права Исполнителя).
2.2. Заказчик вправе:
2.2.1. Участвовать в образовательной деятельности образовательной организации, в том числе, в
формировании образовательной программы.
2.2.2. Получать от Исполнителя информацию:
по вопросам организации и обеспечения надлежащего исполнения услуг, предусмотренных разделом I
настоящего Договора;
о поведении, эмоциональном состоянии Воспитанника во время его пребывания в образовательной
организации, его развитии и способностях, отношении к образовательной деятельности.
2.2.3.
Знакомиться с уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление
образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
Воспитанника и Заказчика.
2.2.4. Выбирать виды дополнительных образовательных услуг, в том числе, оказываемых Исполнителем
Воспитаннику за рамками образовательной деятельности на возмездной основе.
2.2.5. Находиться с Воспитанником в образовательной организации в период его адаптации в течение
___________________________________________________________________________________________
(продолжительность пребывания Заказчика в образовательной организации)
2.2.6. Принимать участие в организации и проведении совместных мероприятий с детьми в образовательной
организации (утренники, развлечения, физкультурные праздники, досуги, дни здоровья и др.).
2.2.7. Создавать (принимать участие в деятельности) коллегиальных органов управления, предусмотренных
уставом образовательной организации.
2.2.8. Получать компенсацию части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в образовательной
организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, в порядке и размере,
определенном законодательством Российской Федерации об образовании.
2.2.9. __________________________ (иные права Заказчика).
2.3. Исполнитель обязан:
2.3.1. Обеспечить Заказчику доступ к информации для ознакомления с уставом образовательной
организации, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности Воспитанников и Заказчика.
2.3.2. Обеспечить надлежащее предоставление услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора, в
полном объеме в соответствии с ФГОС дошкольного образования, ФОП ДО и условиями настоящего
Договора.
2.3.3.
Довести до Заказчика информацию, содержащую сведения о предоставлении платных
образовательных услуг в порядке и объеме, которые предусмотрены Законом Российской Федерации от 7
февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" и Федеральным законом от 29 декабря 2012 г.
N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
2.3.4. Обеспечивать охрану жизни и укрепление физического и психического здоровья Воспитанника, его
интеллектуальное, физическое и личностное развитие, развитие его творческих способностей и интересов.
2.3.5.
При оказании услуг, предусмотренных настоящим Договором, учитывать индивидуальные
потребности Воспитанника, связанные с его жизненной ситуацией и состоянием здоровья, определяющие
особые условия получения им образования, возможности освоения Воспитанником образовательной
программы на разных этапах ее реализации.
2.3.6. При оказании услуг, предусмотренных настоящим Договором, проявлять уважение к личности
Воспитанника, оберегать его от всех форм физического и психологического насилия, обеспечить условия
укрепления нравственного, физического и психологического здоровья, эмоционального благополучия
Воспитанника с учетом его индивидуальных особенностей.
2.3.7. Создавать безопасные условия обучения, воспитания, присмотра и ухода за Воспитанником, его
содержания в образовательной организации в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими
его жизнь и здоровье.
2.3.8. Обучать Воспитанника по образовательной программе, предусмотренной пунктом 1.3 настоящего
Договора.
2.3.9.
Обеспечить реализацию образовательной программы средствами обучения и воспитания,
необходимыми для организации учебной деятельности и создания развивающей предметнопространственной среды.
2.3.10. Обеспечивать Воспитанника необходимым сбалансированным питанием ______________________.
(вид питания, в т.ч. диетическое, кратность и время его приема)
2.3.11. Переводить Воспитанника в следующую возрастную группу.
2.3.12. Уведомить Заказчика_______________________________________
(срок)
о нецелесообразности оказания Воспитаннику образовательной услуги в
объеме, предусмотренном
разделом I настоящего Договора, вследствие его индивидуальных особенностей, делающих невозможным
или педагогически нецелесообразным оказание данной услуги.
2.3.13. Обеспечить соблюдение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" в части сбора, хранения и обработки персональных данных Заказчика и
Воспитанника.
2.4. Заказчик обязан:
2.4.1. Соблюдать требования учредительных документов Исполнителя, правил внутреннего распорядка и
иных локальных нормативных актов, общепринятых норм поведения, в том числе, проявлять уважение к
педагогическим и научным работникам, инженерно-техническому, административно-хозяйственному,
производственному, учебно-вспомогательному, медицинскому и иному персоналу Исполнителя и другим
воспитанникам, не посягать на их честь и достоинство.
2.4.2. Своевременно вносить плату за предоставляемые Воспитаннику дополнительные образовательные
услуги, указанные в приложении к настоящему Договору, в размере и порядке, определенными в разделе
IV настоящего Договора, а также плату за присмотр и уход за Воспитанником в размере и порядке,
определенными в разделе III настоящего Договора.
2.4.3. При поступлении Воспитанника в образовательную организацию и в период действия настоящего
Договора своевременно предоставлять Исполнителю все необходимые документы, предусмотренные
уставом образовательной организации.
2.4.4. Незамедлительно сообщать Исполнителю об изменении контактного телефона и места жительства.
2.4.5.
Обеспечить
посещение
Воспитанником образовательной организации согласно правилам
внутреннего распорядка Исполнителя.
2.4.6.
Информировать Исполнителя о предстоящем отсутствии Воспитанника в образовательной
организации или его болезни. В случае заболевания Воспитанника, подтвержденного медицинским
заключением (медицинской справкой) либо выявленного медицинским работником Исполнителя, принять
меры
по восстановлению его здоровья и не допускать посещения образовательной организации
Воспитанником в период заболевания.
2.4.7. Предоставлять медицинское заключение (медицинскую справку) после перенесенного заболевания, а
также отсутствия ребенка более 5 календарных дней (за исключением выходных и праздничных дней).
2.4.8. Бережно относиться к имуществу Исполнителя, возмещать ущерб, причиненный Воспитанником
имуществу Исполнителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
III. Размер, сроки и порядок оплаты за присмотр и уход за Воспитанником (в случае оказания таких
услуг)
3.1. Стоимость услуг Исполнителя по присмотру и уходу за Воспитанником (далее - родительская
плата) составляет __________________________________________________________.
(стоимость в рублях)
Не допускается включение расходов на реализацию образовательной программы дошкольного образования,
а также расходов на содержание недвижимого имущества образовательной организации в родительскую
плату за присмотр и уход за Воспитанником.
3.2. Начисление родительской платы производится из расчета фактически оказанной услуги по присмотру
и уходу, соразмерно количеству календарных дней, в течение которых оказывалась услуга.
3.3. Заказчик ________________________________________________________________________________
(период оплаты - единовременно, ежемесячно, ежеквартально, по четвертям, полугодиям
или иной платежный период)
вносит родительскую плату за присмотр и уход за Воспитанником, указанную в пункте 3.1 настоящего
Договора, в сумме ________(____________________________________________________________) рублей.
(сумма прописью)
3.4. Оплата производится в срок ________________________________________________________________
(время оплаты, например, не позднее определенного числа периода, подлежащего оплате, или не позднее
определенного числа периода, предшествующего (следующего) за периодом оплаты)
за наличный расчет/в безналичном порядке на счет, указанный в разделе IX настоящего Договора (ненужное
вычеркнуть).
3.5. В случае отчисления Воспитанника возврат родительской платы за присмотр и уход производится по
заявлению Заказчика с учетом фактического посещения Воспитанником образовательной организации на
основании распорядительного акта Исполнителя.
3.6. Оплата родительской платы за присмотр и уход за Воспитанником может осуществляться за счет средств
(части средств) материнского (семейного) капитала территориальным органом Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Возврат родительской платы за присмотр и уход оплаченной за счет средств (части средств) материнского
(семейного) капитала в случае отчисления Воспитанника осуществляется с учетом фактического посещения
Воспитанником образовательной организации на основании распорядительного акта Исполнителя на счет
территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации.
IV. Размер, сроки и порядок оплаты дополнительных образовательных услуг
4.1. Полная стоимость дополнительных образовательных услуг, наименование, перечень и форма
предоставления которых определены в приложении к настоящему Договору, составляет
_________________________________________________________________.
(стоимость в рублях)
Увеличение стоимости платных дополнительных образовательных услуг после заключения настоящего
Договора не допускается, за исключением увеличения стоимости указанных услуг с учетом уровня
инфляции, предусмотренного основными характеристиками федерального бюджета на очередной
финансовый год и плановый период.
4.2. Заказчик _________________________________________________________________________________
(период оплаты - единовременно, ежемесячно, ежеквартально, по четвертям, полугодиям или иной платежный период)
оплачивает дополнительные образовательные услуги в сумме
____________________ (____________________) рублей.
(сумма прописью)
4.3. Оплата производится в срок _________________________________________________________________
(время оплаты, например, не позднее определенного числа периода, подлежащего оплате, или не позднее определенного
числа периода, предшествующего (следующего) за периодом оплаты)
за наличный расчет/в безналичном порядке на счет, указанный в разделе IX настоящего Договора (ненужное
вычеркнуть).
4.3.1. В случае отчисления Воспитанника возврат стоимости платных дополнительных образовательных
услуг производится по заявлению Заказчика с учетом фактически оказанных платных дополнительных
образовательных услуг Воспитаннику на основании распорядительного акта Исполнителя.
4.3.2. Оплата стоимости платных дополнительных образовательных услуг может осуществляться за счет
средств (части средств) материнского (семейного) капитала территориальным органом Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
(Возврат стоимости платных дополнительных образовательных услуг, оплаченных за счет средств (части
средств) материнского (семейного) капитала, в случае отчисления Воспитанника осуществляется с учетом
фактически оказанных платных дополнительных образовательных услуг Воспитаннику на основании
распорядительного акта Исполнителя на счет территориального органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации.
4.4. На оказание платных образовательных услуг, предусмотренных настоящим Договором, может быть
составлена смета.
V. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору,
порядок разрешения споров
5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Исполнитель и
Заказчик несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации и настоящим
Договором.
5.2. Заказчик при обнаружении недостатка платной образовательной услуги, в том числе оказания ее не в
полном объеме, предусмотренном образовательными программами (частью образовательной программы),
вправе по своему выбору потребовать:
а) безвозмездного оказания образовательной услуги;
б) соразмерного уменьшения стоимости, оказанной платной образовательной услуги;
в) возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной платной образовательной
услуги своими силами или третьими лицами.
5.3. Заказчик вправе отказаться от исполнения настоящего Договора и потребовать полного возмещения
убытков, если в течение
__________________________________________________________________________________________
(срок (в неделях, месяцах))
недостатки платной образовательной услуги не устранены Исполнителем.
5.4. Заказчик вправе отказаться от исполнения настоящего Договора, если им обнаружен существенный
недостаток оказанной платной образовательной услуги (неустранимый недостаток, или недостаток, который
не может быть устранен без несоразмерных расходов либо затрат времени, или выявляется неоднократно,
или проявляется вновь после его устранения) или иные существенные отступления от условий настоящего
Договора.
5.5. Заказчик вправе в случае, если Исполнитель нарушил сроки оказания платной образовательной услуги
(сроки начала и (или) окончания оказания платной образовательной услуги и (или) промежуточные сроки
оказания платной образовательной услуги) либо если во время оказания платной образовательной услуги
стало очевидным, что она не будут осуществлена в срок, по своему выбор:
а) назначить Исполнителю новый срок, в течение которого Исполнитель должен приступить к оказанию
платной образовательной услуги и (или) закончить оказание платной образовательной услуги;
б) поручить оказать платную образовательную услугу третьим лицам за разумную цену и потребовать от
Исполнителя возмещения понесенных расходов;
в) потребовать уменьшения стоимости платной образовательной услуги;
г) расторгнуть настоящий Договор.
5.6. Заказчик вправе потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением
сроков и (или) окончания оказания платной образовательной услуги, а также в связи с недостатками платной
образовательной услуги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
VI. Основания изменения и расторжения договора
6.1. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены по соглашению сторон.
6.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в письменной форме и
подписаны уполномоченными представителями Сторон.
6.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон.
По инициативе одной из Сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям
предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации, в том числе в случае
невыполнения обязанностей Заказчика, предусмотренных настоящим Договором.
VII. Заключительные положения
7.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами и действует до "__" __________г.
7.2. Настоящий Договор составлен в ____ экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для
каждой из Сторон.
7.3. Стороны обязуются письменно извещать друг друга о смене реквизитов, адресов и иных существенных
изменениях.
7.4. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении условий настоящего Договора,
Стороны будут стремиться разрешать путем переговоров.
7.5. Споры, не урегулированные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
7.6. Ни одна из Сторон не вправе передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьим
лицам без письменного согласия другой Стороны.
7.7.
При выполнении условий настоящего Договора Стороны руководствуются законодательством
Российской Федерации.
8. Реквизиты и подписи сторон
Исполнитель:
Муниципальное
бюджетное
дошкольное
образовательное учреждение - детский сад
комбинированного вида № 414
620014, г. Екатеринбург, ул. Юмашева, 4 а
тел.:_368-42-81, 368-41-64
Email: mdou414@eduekb.ru
ОГРН: 1026602318115
ИНН: 6658080768 / КПП: 665801001
Л/счет: № 49061000034,49061100034
Департамент финансов Екатеринбурга (МБДОУ детский сад комбинированного вида № 414
Р/счет: 03234.643.6.5701.0006200
К/сч. 40102810645370000054
Уральское
ГУ
Банка
России//УФК
по
Свердловской области г. Екатеринбург
БИК: 016577551
Заведующий _____________С.А. Серебрякова
2-й экземпляр договора получен на руки
Подпись:_______________________
_
Заказчик:
_______________________________________
Паспорт: ______________________________
Выдан:
__________________________________________
_________________________________________
Регистрация
по
адресу:
__________________________________________
Адрес фактического проживания:
_________________________________________
Тел.
________________________________________
Подпись:
__________/________________________/
Дата:__________________________
